Demodex: ¿una nueva epidemia?

Todos los días veo mínimo tres o cuatro pacientes en consulta con el mismo problema.

Vienen contando que tienen picor, sensación de deshidratación, molestias en la cara… Otros dicen que tienen la piel seca o grasa pero deshidratada… Incluso viene gente muy informada diciendo que tiene la barrera cutánea alterada, y, por supuesto, viene gente diagnosticada. Muchos ni siquiera vienen por eso, pero al mirarles la piel de cerca y preguntarles, también tienen síntomas similares.

Y todos tienen algo en común: están infestados por DEMODEX.

De entre los parásitos presentes en la piel humana, los ácaros de la especie demodex spp. son los más frecuentes. Si bien estos microorganismos son conocidos desde hace unos 180 años, su papel en la enfermedad humana ha permanecido bastante ignorado por los clínicos hasta la actualidad.

Hay dos especies que colonizan a los humanos: D. folliculorum y D. brevis.
D. folliculorum es más grande (de hasta 0,5 mm) y vive en los folículos pilosos de la cara, en las mejillas, la frente, la nariz, las sienes, el cuero cabelludo, las orejas, las cejas y las pestañas. D. brevis es más pequeño (de hasta 0,3 mm) y vive en las glándulas sebáceas de la cara, el cuello, el torso y en las glándulas de Meibomio de las pestañas.
Tienen aspecto de gusano y normalmente tienen la cabeza metida en la unidad pilosebácea y sacan la cola hacia fuera. Son parcialmente transparentes y tienen 8 patas.

Se mueven por las noches y, curiosamente, cuando se exponen a una luz muy brillante se esconden de nuevo en el folículo. Sus escamas les facilitan agarrarse fuerte al mismo y allí se alimentan de sebo, de restos de células muertas, así como de los nutrientes que les llegan por la sangre.

Parece una película de terror…

Sin embargo, hasta ahora el demodex se ha venido considerando un organismo comensal, que cohabita con el ser humano.

¿Pero es esto así? Porque también se ha relacionado con múltiples enfermedades de la piel (como la rosácea, la dermatitis perioral, la foliculitis pustulosa y otros cuadros rosaceiformes) y de los ojos (como la blefaritis crónica, la conjuntivitis y la disfunción de las glándulas de Meibomio).

Son enfermedades que se caracterizan por la existencia de una inflamación linfocitaria perivascular y perifolicular, a menudo con abundantes neutrófilos e histiocitos (inflamación granulomatosa, similar a la que se observa cuando hay un cuerpo extraño).
La cantidad de demodex varía con la edad, pero se cree que, desde recién nacido, se adquiere por contacto. Sin embargo, como los bebés no tienen apenas secreción sebácea, los niños no tienen muchos ácaros. Entre los 20 y los 30 años es cuando más concentración de ácaros se suele observar, coincidiendo con la etapa vital con más abundancia de grasa. Con la edad, la piel se va secando y el número de ácaros tiende a bajar, aunque aumenta el porcentaje de individuos colonizados, siendo del 100 % en mayores de 70 años.

En cuanto a la prevalencia por sexos, hay disparidad de hallazgos en distintos estudios. Algunos han observado más demodex en biopsias de varones, pero otros apuntan a que la prevalencia podría ser mayor en mujeres y lo relacionan con la aplicación de grasas exógenas. También se ha visto más demodex en personas que tenían otras patologías dermatológicas inflamatorias de la cara.
Además, el sobrecrecimiento del demodex se ha relacionado también con estados de inmunosupresión, ya sea primaria o producida por enfermedades o algunos tratamientos, como inmunosupresores o corticoides. Y, por supuesto, se ha relacionado la susceptibilidad al desarrollo de demodicosis con determinados factores genéticos.
Entonces, ¿es posible que hasta ahora todos estos casos hayan pasado desapercibidos o es que realmente no había tantos?

Puede ser que los dermatólogos hayamos comenzado a reparar más en el bichito desde el uso indiscriminado de la dermatoscopia o gracias a técnicas más sofisticadas como la microscopía confocal en vivo… pero la realidad es que, incluso con el ojo desnudo, con buena luz y, sobre todo, cuando la piel está seca y poco pringosa, se pueden apreciar perfectamente los pinchos que salen de los poros.

En mi opinión, no puede ser solo el infradiagnóstico… es que ahora hay muchísimo más.

Cuando nos ponemos a revisar la literatura médica… nos vamos a encontrar con una serie de limitaciones muy típicas de la derma: existe una cantidad ingente de términos y nomenclatura superdescriptiva diferente para llamarle a la misma cosa.
Además, vemos que las técnicas para evaluar la presencia o no de demodex han evolucionado mucho, y cabe plantearse hasta qué punto son comparables estudios realizados midiendo el demodex que se queda pegado a un celo con otros realizados con confocal o tomografía óptica…

Pero intentemos simplificar el caos.

Sabemos que el demodex está presente en la piel de la mayoría de las personas, pero no en todo el mundo produce síntomas. Esto apunta a una susceptibilidad individual de la gente con cuadros rosaceiformes a inflamarse frente al ácaro.

También que se alimenta de grasa, de células muertas y de los nutrientes que les llegan a través de la sangre. Por lo tanto, tiene sentido que cuestiones que aumenten la vascularización y la grasa facilitarán su proliferación. Influyen factores genéticos, inmunitarios, hormonales, la exposición a agentes externos como la temperatura o el sol (que también tiene efecto inmunosupresor), la aplicación de cosméticos grasientos, maquillajes, una limpieza ineficiente, así como la existencia concomitante de enfermedades como el acné, la dermatitis seborreica o la queratosis rubra pilaris… que conseguirán que el bichito viva feliz y contento.

Pero, para rizar el rizo, la inflamación promovida por el demodex hace que cada vez venga más sangre a la cara. No solo esto, sino que la sensación de irritación, sensibilidad o sequedad (que, en ocasiones, no es otra cosa que las colas del demodex, que raspan al pasar la mano) incita a los propios pacientes a aplicarse cosméticos grasientos en la cara, incluso a veces alentados por médicos, farmacéuticos, cosmetólogos u otros influencers.
Esa vasodilatación que inicialmente era temporal se terminará volviendo permanente (la famosa cuperosis), y esto asegura el suministro de nutrientes al ácaro, que sigue ahí agarrado.

Muchas veces, los pacientes ya han probado de todo y solo han obtenido mejorías parciales, momentáneas o ni eso.

Siempre se dice que la rosácea es una enfermedad crónica, ¿verdad?

Lo cierto es que abordajes limitados a atacar solo uno de los polos del círculo vicioso, sin conseguir modificaciones permanentes de la piel y sin tratar los factores predisponentes, se quedarán cortos en el manejo de la rosácea, que tenderá a reaparecer constantemente.
Lo primero, tendremos que reducir las poblaciones de ácaros haciendo tratamiento antiparasitario, que tendrá que ser de al menos 3 semanas para poder acabar con los individuos adultos y sus larvas.

Además, tendremos que tener alguna estrategia antiinflamatoria, lo que clásicamente se ha hecho con cremas o antibióticos orales. Sin embargo, cada vez somos más los dermatólogos que tendemos a recurrir a los retinoides, ya que sus acciones son beneficiosas en muchos aspectos: reducen la inflamación, disminuyen la secreción sebácea, favorecen la exfoliación, refuerzan la barrera cutánea y logran una modificación permanente de la piel, reduciendo esa tendencia a las recaídas.

Por otro lado, muchas veces el tratamiento no estará completo sin algún procedimiento basado en energía para atajar el componente vascular, como el láser o la luz pulsada. No solo por estética, sino porque tendrá también un efecto antiinflamatorio y reducirá el aporte sanguíneo que nutre al ácaro.

En cuanto a la rutina cosmética, será interesante establecer una adecuada limpieza, exfoliación y reducir el aporte graso de los productos utilizados. Principios activos como los hidroxiácidos, el azelaico o el azufre serán buenos aliados para mantener las poblaciones a raya. Del mismo modo, realizarse una limpieza profunda profesional conseguirá eliminar restos de piel y ácaros muertos (los vivos se agarran demasiado fuerte).
Ahora bien, todo esto lo tenemos que hacer teniendo en cuenta las peculiaridades de cada paciente, qué factores predisponentes han jugado un papel predominante en cada caso y, en la mayoría de las ocasiones, tendremos que abordar el tratamiento de patologías dermatológicas coexistentes que han favorecido el desarrollo de la rosácea.

Nadie dijo que fuera fácil…

Lo que sí, podéis comprobar que el entendimiento de la rosácea ha cambiado de forma radical en los últimos años. El concepto de que la rosácea es un cuadro crónico caracterizado por una inflamación en una piel sensible, que necesita ser calmada mediante hidratación, está completamente superado; aunque todavía haya gente que aún no se ha enterado.
Es muy posible que el marketing desmedido, la generalización desde edades muy tempranas de las rutinas de 25 pasos y el abuso de la cosmética “nutritiva” al único que esté nutriendo sea a cierto gusano.

Por otro lado, cada vez somos más los que nos planteamos que este ácaro no es tan inofensivo como lo pintan, y que podría ser el causante no solo de todas esas enfermedades ya descritas, sino de tantas otras que siguen siendo de causa desconocida y que también nos están llamando la atención por su incidencia muy aumentada en los últimos años.

¿Podría ser que ese estímulo antigénico mantenido contribuya a desencadenar fenómenos autoinmunes que afectan tanto a la piel como a los folículos?

Habrá que seguir investigando…